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促進(jìn)“惠潯?！币?guī)范運(yùn)行！方案公布→

2024-03-11 19:00 閱讀 30136

為加快我市發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)普惠型商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助有效銜接，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障水平，滿足人民群眾多樣化保障需求，結(jié)合九江實際，現(xiàn)就我市開展2024年普惠型商業(yè)健康保險（“惠潯?！保┲贫ā毒沤衅栈菪蜕虡I(yè)健康保險工作方案》。

基本原則

（一）商業(yè)承辦，自負(fù)盈虧。突出補(bǔ)充性，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主體承辦，在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障報銷基礎(chǔ)上，自主制定可持續(xù)的投保、支付和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，在政府相關(guān)部門重視和支持下開展政策宣傳、投保繳費和支付理賠服務(wù)工作，自擔(dān)風(fēng)險、自負(fù)盈虧。

（二）公益運(yùn)行，保本微利。突出公益性，實行正常繳費的基本醫(yī)療保險參保人員全部準(zhǔn)入，實行無差別投保和無差別保障。實行保本微利運(yùn)行，籌集保費除用于必要的運(yùn)營成本之外，全額用于待遇理賠，最大限度減輕投保人員重特大疾病高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

（三）保障適度，運(yùn)行可持續(xù)。突出可持續(xù)性，立足人民群眾自愿投保，提高人民群眾自我健康管理和自我保險意識，堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平適度可行，逐步提高，適應(yīng)可持續(xù)發(fā)展要求。

（四）政府指導(dǎo)，支持規(guī)范。突出政府指導(dǎo)性，政府及相關(guān)職能部門在“惠潯?！睂嵤┖瓦\(yùn)行過程中，從制度設(shè)計、宣傳發(fā)動、保費籌集、支付服務(wù)、資金財務(wù)等方面給予指導(dǎo)支持和監(jiān)管規(guī)范，促進(jìn)“惠潯?！币?guī)范運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。

保障內(nèi)容

（一）投保范圍。參加九江市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常繳費人員均可自愿投保，不設(shè)年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件限制，均可在規(guī)定的投保窗口期內(nèi)投保繳費。投保窗口期結(jié)束后關(guān)閉投保入口。

（二）保費標(biāo)準(zhǔn)。2024年，“惠潯?！北ＹM維持100元/人不變，投保時間從2023年12月26日起至2024年4月30日止，待遇享受時間為2024年1月1日起至2024年12月31日止，待遇申請報銷截止時間為2025年5月31日。

（三）保險待遇。“惠潯保”保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障政策有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對基本醫(yī)療保險目錄范圍（以下簡稱政策范圍）內(nèi)的個人自付、范圍外的個人自費予以保障?！吨腥A人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的病例，不列入“惠潯?！北Ｕ戏秶?。

1.享受待遇的條件。在規(guī)定投保繳費期限內(nèi)投保人員，在基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報銷的基礎(chǔ)上再享受“惠潯保”報銷待遇。

因基本醫(yī)療保險和大病保險的參保關(guān)系中斷、保費欠繳等原因暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險和大病保險待遇的，不享受?“惠潯?！?報銷待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳、續(xù)保享受基本醫(yī)療保險和大病保險待遇后，開始享受“惠潯?！眻箐N待遇。

2.待遇內(nèi)容。Ⅰ類門診特殊慢性病和住院等醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報銷后，對超出一定額度（起付線）的政策范圍內(nèi)個人自付部分納入“惠潯?！卑匆欢ū壤龍箐N，對超出一定額度（起付線）的政策范圍外個人自費部分納入“惠潯?！卑匆欢ū壤龍箐N?！盎轁”！币?guī)定的18種特殊藥品費用按一定比例報銷。

3.待遇標(biāo)準(zhǔn)。上述待遇報銷的起付線、報銷比例、年度封頂線以及特殊藥品品種，由承保機(jī)構(gòu)按照收支平衡、保本微利、低點起步、逐步提高、自負(fù)盈虧的原則自主測算確定。

（四）不予理賠范圍。根據(jù)國家和省有關(guān)醫(yī)療保障法律、法規(guī)和政策規(guī)定，凡不納入基本醫(yī)療保險報銷的病例不予理賠；在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予理賠。

支持政策

2024年，持續(xù)加大支持“惠潯?！睂嵤┝Χ?，提高人民群眾投保積極性，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障，更好發(fā)揮共濟(jì)作用。

（一）投保支持。

1.支持個人賬戶購買。符合條件的基本醫(yī)療保險參保人員根據(jù)本人意愿可使用個人賬戶歷年余額為本人及其參加了九江市基本醫(yī)療保險的父母、配偶和子女等親屬投保繳費，并配合承保機(jī)構(gòu)提供個人賬戶代扣代繳、自動續(xù)保服務(wù)。

2.鼓勵支持團(tuán)體投保。鼓勵支持行政、事業(yè)和企業(yè)等各類用人單位團(tuán)體投保，城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為居民團(tuán)體投保，有關(guān)單位、社會組織幫助困難群眾投保，助力鄉(xiāng)村振興建設(shè)，減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

（二）信息支持。以醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，支持基本醫(yī)保參保身份校驗和個人賬戶繳費投保劃扣。逐步有序推進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度結(jié)算信息與“惠潯?！被ヂ?lián)網(wǎng)＋理賠結(jié)算實現(xiàn)信息安全共享，方便人民群眾“惠潯?！崩碣r。

（三）經(jīng)辦支持。加強(qiáng)承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)融合發(fā)展，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門管理部門，并配備服務(wù)隊伍，提升專業(yè)運(yùn)營能力和經(jīng)辦服務(wù)水平。在市醫(yī)療保障部門授權(quán)下，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點與承保機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點聯(lián)合辦公、聯(lián)合經(jīng)辦機(jī)制，實現(xiàn)部分服務(wù)資源共享共建。

（四）綜合監(jiān)管支持。統(tǒng)籌運(yùn)用醫(yī)保部門和承保機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量，推進(jìn)綜合監(jiān)管，對不合理用藥和診療行為進(jìn)行重點監(jiān)管，聯(lián)合各方力量共同維護(hù)醫(yī)療保障資金運(yùn)行安全，確保各項保障制度穩(wěn)健發(fā)展。

“惠潯保”待遇理賠政策

1.待遇享受時間：2024年1月1日至2024年12月31日。

2.待遇申請報銷時間：2024年1月1日至2025年5月31日。

3.待遇享受范圍：在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、I類門診特殊慢性病、日間手術(shù)、門診放化療、雙通道藥品以及本項目規(guī)定的18種特殊藥品的醫(yī)藥費用。

4.待遇報銷比例：上述范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報銷后，超出起付線以上的政策范圍內(nèi)“個人自付”部分、政策范圍外“個人自費”部分和18種特殊藥品費按下列表中的項目及比例報銷。

備注說明：

1.“個人自付”和“個人自費”執(zhí)行國家醫(yī)保關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單的有關(guān)規(guī)定，以經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報銷后的“醫(yī)保結(jié)算清單”上的結(jié)算金額為準(zhǔn)。

2.既往癥：指在每個保險年度之前已經(jīng)確診的12種疾病，包含（1）惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）、（2）腎功能不全、（3）肝硬化、（4）缺血性心臟?。ê谛牟?、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三級及以上）、（5）腦血管疾?。êX梗死、腦出血）、（6）高血壓Ⅲ期、（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、（8）糖尿病且伴有并發(fā)癥、（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、（10）癱瘓、（11）再生障礙性貧血、（12）潰瘍性結(jié)腸炎。既往癥的支付比例為20%。

既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以住院治療的二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù)，主診斷一般應(yīng)是消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長的診斷病種；認(rèn)定時間以每年度保單的起保時間為準(zhǔn)（如：2024年，以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn)）。

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（來源：中國九江網(wǎng)）

編輯：左丹

責(zé)編：劉蕓

審核：朱靜