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本刊編輯部? ?華卓瑪

30多年前，我國(guó)還在實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療，職工的醫(yī)療費(fèi)用由政府和企業(yè)全額負(fù)擔(dān)，“大包大攬”的模式不僅導(dǎo)致了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也讓不少運(yùn)行困難的企業(yè)打出了一張又一張“白條”?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式已經(jīng)到了非改不可的境地。1994年，國(guó)務(wù)院指導(dǎo)建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，江西省九江市被批準(zhǔn)為試點(diǎn)城市之一，從此開(kāi)啟了一場(chǎng)在摸索中前行的職工醫(yī)保改革之路。

30年后，當(dāng)初那個(gè)艱難成長(zhǎng)的醫(yī)改“嫩芽”，終于長(zhǎng)成“參天大樹(shù)”，在全國(guó)各地“生根發(fā)芽”?；赝@場(chǎng)改革，仍能從當(dāng)初的親歷者口中體會(huì)到轉(zhuǎn)型的艱辛。

“大包大攬”難以為繼

20世紀(jì)90年代初，九江市5727廠(chǎng)每次召開(kāi)廠(chǎng)務(wù)辦公會(huì)時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)班子成員都能看到一個(gè)既讓人心痛又令人頭痛的身影——患有尿毒癥的職工李某。

大家心知肚明，他又是來(lái)要求解決醫(yī)療費(fèi)的。當(dāng)時(shí)工廠(chǎng)正處于國(guó)企改革艱難轉(zhuǎn)型時(shí)期，連續(xù)幾年的經(jīng)營(yíng)虧損，已經(jīng)讓企業(yè)難以及時(shí)報(bào)銷(xiāo)職工的醫(yī)療費(fèi)用。

這樣的場(chǎng)景，在醫(yī)改前的那幾年，并不罕見(jiàn)。當(dāng)時(shí)的親歷者回憶，全市60%以上的企業(yè)都處于停產(chǎn)半停產(chǎn)狀態(tài)，一些大型企業(yè)門(mén)口每天都聚集著向單位討要醫(yī)療費(fèi)的職工。

這些員工，要么靠“鍥而不舍”的蹲守索到一些醫(yī)療費(fèi)，要么拿著企業(yè)開(kāi)出的一沓沓“白條”期待著有朝一日能夠兌現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)。

一些效益相對(duì)較好的企業(yè)則是另一種場(chǎng)景：不僅醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院也愿意留住這些企業(yè)的患者，小病大養(yǎng)，多住一日是一日，醫(yī)療資源在沒(méi)有監(jiān)管的情況下被任意浪費(fèi)。

九江的困境同樣出現(xiàn)在其他地區(qū)。有報(bào)道稱(chēng)當(dāng)時(shí)僅上海紡織行業(yè)拖欠的職工醫(yī)療費(fèi)就達(dá)億元，有地方的“白條”要幾十年才能還清?？梢哉f(shuō)，20世紀(jì)90年代初，我國(guó)實(shí)施了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度在不少單位已名存實(shí)亡，職工待遇水平參差不齊、制度缺乏有效監(jiān)管、醫(yī)療資源肆意浪費(fèi)等問(wèn)題卻日益凸顯。

因此，當(dāng)國(guó)家提出要開(kāi)展職工醫(yī)保制度改革，向江西九江征求意見(jiàn)時(shí)，九江決定申報(bào)，并與江蘇鎮(zhèn)江一同成為全國(guó)首批試點(diǎn)城市。

提及九江獲批試點(diǎn)的原因，九江市醫(yī)保局局長(zhǎng)唐建宇告訴《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，從內(nèi)部因素看，九江自古以來(lái)就是一個(gè)有改革精神、敢闖敢試的城市，是沿江最早開(kāi)埠的城市之一，1992年又是國(guó)家首批沿江對(duì)外開(kāi)放城市。同時(shí)，九江擁有大量的企業(yè)職工，加之部分縣（區(qū)）已自行開(kāi)展了職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌、單位按職工工資總額一定比例提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等的制度改革，這?些都讓九江初步摸索了一些改革經(jīng)驗(yàn)。此外，當(dāng)時(shí)九江的主政者格外重視醫(yī)改，也是重要因素之一。

再看外部條件，九江與鎮(zhèn)江都屬人口規(guī)模300萬(wàn)左右的中等城市，其中九江的經(jīng)濟(jì)發(fā)展遜于鎮(zhèn)江。用唐建宇的話(huà)說(shuō)，如果這兩個(gè)“中不溜”的地區(qū)能把改革推好，那么給全國(guó)都能帶來(lái)一定的借鑒意義。

“摸著石頭”定方案

獲批試點(diǎn)，只是第一步，接下來(lái)的一切都是摸著石頭過(guò)河的探索。

“國(guó)家沒(méi)有任何資金支持?！边@是九江獲批試點(diǎn)后，江西省相關(guān)負(fù)責(zé)人在中央領(lǐng)導(dǎo)來(lái)九江指導(dǎo)試點(diǎn)時(shí)獲得的答案。除了沒(méi)有資金支持，九江市還要在沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)的情況下制定方案。

1994年4月14日，國(guó)家體改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（體改分〔1994〕51號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)51號(hào)文），提出職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，并逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者。

51號(hào)文是一個(gè)原則性、綱領(lǐng)性的文件。如何結(jié)合九江實(shí)際形成一個(gè)具有可操作性的具體方案，這是九江醫(yī)保人須啃下的第一塊“硬骨頭”。

企業(yè)、行政單位職工、退休人員的就診率分別是多少？醫(yī)療費(fèi)用平均是多少？占工資總額的比例是多少？……對(duì)于這些制定方案時(shí)必須參考的重要數(shù)據(jù)，九江市此前根本沒(méi)有全面的統(tǒng)計(jì)資料。

1994年4月30日，九江市委、市政府成立了九江市職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。很快，領(lǐng)導(dǎo)小組成立了專(zhuān)門(mén)的調(diào)查小組，赴各縣、區(qū)抽樣調(diào)查了全市三成以上的單位職工，了解他們的基本信息和醫(yī)療費(fèi)用情況。

有了這些數(shù)據(jù)，市衛(wèi)生局公費(fèi)醫(yī)療辦的黃虹與社保局、財(cái)政局等單位人員一起被“關(guān)”在賓館，埋頭撰寫(xiě)?改革方案初稿。因?yàn)闆](méi)有任何實(shí)踐基礎(chǔ)，他們只能借鑒?西方國(guó)家的制度材料，初稿在一周的封閉借鑒和激烈爭(zhēng)論中逐漸形成。

最終，在國(guó)務(wù)院的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)近4個(gè)月的調(diào)查、測(cè)算和反復(fù)論證，九江市終于確定了涵蓋醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)籌集比例、個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置和賬戶(hù)資金分配、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)基金管理、職工醫(yī)療費(fèi)用支付辦法等十大方面、覆蓋全市所有職工的改革方案——《九江市職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，并于1995年1月起實(shí)施，九江醫(yī)保改革的大幕由此拉開(kāi)。

惟其艱辛，才顯勇毅

改革已“箭在弦上”，然而真正實(shí)施起來(lái)，當(dāng)時(shí)的親歷者們都有著幾乎一致的感受：“改革的痛是真的痛。”

“趕緊把扣繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退回來(lái)，否則電廠(chǎng)沒(méi)錢(qián)，全市供電出了問(wèn)題誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？”制度運(yùn)行初始，包括電?廠(chǎng)在內(nèi)的很多企業(yè)負(fù)責(zé)人都在激烈反對(duì)這場(chǎng)改革，甚至?xí)o市領(lǐng)導(dǎo)施壓，要求叫停醫(yī)改。與此同時(shí)，雖然很多職工都感受到了原有勞保醫(yī)療的制度弊病，但真要從過(guò)去的“免費(fèi)醫(yī)療”改為“個(gè)人要交錢(qián)、不能全額報(bào)”，相當(dāng)一部分人還是很難轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)改革持抵觸態(tài)度。

為了讓大家體會(huì)到醫(yī)改的益處，在制度運(yùn)行第一年，無(wú)論企業(yè)和個(gè)人是否繳費(fèi)，九江市將已經(jīng)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的11萬(wàn)人都納入職工醫(yī)保。

好心換來(lái)了大“窟窿”。試點(diǎn)第一年，11萬(wàn)參保職工中實(shí)際繳費(fèi)的只有1萬(wàn)余人，再加上很多不屬于制度覆蓋范圍的人員也來(lái)“蹭”保，醫(yī)?；鹨幌鲁霈F(xiàn)了7000萬(wàn)元的超支。

1995年底，時(shí)任國(guó)務(wù)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)彭珮云來(lái)到九江考察試點(diǎn)情況，看著九江上報(bào)的參保率超過(guò) 90%?的改革成效，語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)道：“這一年大家都辛苦了，看到這么多參保人員，我感到很欣慰。九江作為試點(diǎn)城市，我不希望它只是一張省級(jí)或市?級(jí)‘糧票’，而是一張全國(guó)‘糧票’，試點(diǎn)成果能拿到全國(guó)?去用?！彼龔?qiáng)調(diào)，改革不僅不怕出問(wèn)題，更是要充分暴露問(wèn)題。

到底要不要跟中央首長(zhǎng)說(shuō)實(shí)話(huà)？“問(wèn)題不報(bào)出去，將來(lái)是要害人的！”最終，九江市決定把改革中出現(xiàn)的籌資?繳費(fèi)、待遇支付、醫(yī)院管理等一系列問(wèn)題毫無(wú)保留地暴露出來(lái)。

在國(guó)家的大力指導(dǎo)之下，有了第一年的深刻教訓(xùn)，九江通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格管理、對(duì)困難企業(yè)降低繳費(fèi)比 例等多種措施不斷完善制度，第一年超支7000多萬(wàn)元的?“大窟窿”，終于在后來(lái)幾年慢慢“消化”。

“被圍觀”的計(jì)算機(jī)中心

“就是要迎難而上”，回憶往昔，九江老醫(yī)保人這樣感慨，正所謂惟其艱辛，才更顯勇毅。

“充分利用現(xiàn)代化手段，努力搞好社會(huì)保險(xiǎn)工作。”?彭珮云同志當(dāng)年的題詞，既反映著九江改革中亮眼的成就，也訴說(shuō)著“兩江試點(diǎn)”改革者們篳路藍(lán)縷的改革歷程。

“醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)每個(gè)月將每位患者的費(fèi)用單匯總到社保局，我們?cè)僬?qǐng)專(zhuān)門(mén)的計(jì)算員一個(gè)個(gè)手撥算盤(pán)計(jì)算個(gè)人和醫(yī)保需要負(fù)擔(dān)的金額……”這是試點(diǎn)剛開(kāi)始時(shí)，九江市社保局醫(yī)?？朴?jì)算費(fèi)用時(shí)的日常場(chǎng)景?！爱?dāng)時(shí)局里聘請(qǐng)了很多工作人員，每個(gè)人桌前都有厚厚一沓賬單。”時(shí)任九江市社保局計(jì)算機(jī)管理科負(fù)責(zé)人的柳斌如是回憶。

當(dāng)年各單位信息化建設(shè)都很落后，即便全市信息化水平較高的金融系統(tǒng)，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)同一家銀行網(wǎng)點(diǎn)之間的通存通兌，醫(yī)保結(jié)算更是只能依靠最傳統(tǒng)的“撥算盤(pán)珠”。在信息化水平如此落后的情況下，為了改革，九江市決定“牽線(xiàn)聯(lián)網(wǎng)”，推動(dòng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

柳斌記得，當(dāng)時(shí)一些企業(yè)職工醫(yī)務(wù)所連電話(huà)線(xiàn)都沒(méi)有，為了讓定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都能實(shí)時(shí)傳輸患者信息，市社保局與市郵電局成立了工作專(zhuān)班，通過(guò)各種技術(shù)手段只用了三個(gè)月便調(diào)通所有通信通訊線(xiàn)路，甚至在一些定點(diǎn)醫(yī)院嘗試光波傳輸。

線(xiàn)路聯(lián)通后，他們又為包括企業(yè)職工醫(yī)院在內(nèi)的50多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置了電腦，并一家家上門(mén)指導(dǎo)培訓(xùn)?如何使用電腦。與此同時(shí)，社保局也組建了計(jì)算機(jī)管理科，畢業(yè)于同濟(jì)大學(xué)應(yīng)用數(shù)學(xué)系軟件開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)的柳斌與軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員一道，編寫(xiě)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行的第一代程序，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通。

1995年10月，經(jīng)過(guò)試運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正式啟用。只需輸入6位數(shù)的個(gè)人賬戶(hù)號(hào)碼，大家就能及時(shí)記錄并結(jié)算職工的門(mén)診和住院費(fèi)用。

“時(shí)任各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都高度重視信息化工作，否則我們也很難把系統(tǒng)建起來(lái)。”柳斌回憶，彭珮云同志來(lái)九江視察時(shí)，還專(zhuān)門(mén)參觀了社保局計(jì)算機(jī)中心并留下上述題詞。

“兩江試點(diǎn)”逐步向全國(guó)推廣后，計(jì)算機(jī)中心也成為全國(guó)各地醫(yī)保兄弟單位參觀學(xué)習(xí)的對(duì)象。如何處理復(fù)雜的醫(yī)保業(yè)務(wù)，結(jié)算業(yè)務(wù)有哪些模塊……這些由柳斌和同事們一步步探索出來(lái)的工作經(jīng)驗(yàn)，在全國(guó)各地分享，實(shí)現(xiàn)了信息結(jié)算遍地開(kāi)花。

九江市社保局計(jì)算機(jī)中心工作人員向國(guó)務(wù)院職工醫(yī)保改革領(lǐng)導(dǎo)小組同志演示業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能。/采訪(fǎng)對(duì)象柳斌供圖

“嫩芽”終成“參天大樹(shù)”

經(jīng)歷了改革必有的陣痛和一步步摸著石頭過(guò)河的探索后，九江醫(yī)改這顆稚嫩的小苗終于被全市企業(yè)和職工認(rèn)可，探索出的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)也在全國(guó)“培育”，生根發(fā)芽。

黃虹還記得，制度推行第一年，因?yàn)橐约航诲X(qián)，不少職工都對(duì)改革有抵觸情緒，但第二年大家發(fā)現(xiàn)參保與否確實(shí)會(huì)在相當(dāng)程度上影響看病就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，很多職工都開(kāi)始希望自己有醫(yī)保。

在企業(yè)負(fù)責(zé)人熊世杰看來(lái)，改革不僅減輕了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了他們的管理負(fù)擔(dān)。試點(diǎn)后，九江市 5727 廠(chǎng)一年所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支減少了50多萬(wàn)元，醫(yī)保制度改革幫助企業(yè)輕裝上陣，更加集中精力深耕生產(chǎn)建設(shè)、研發(fā)創(chuàng)新。

經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)踐探索，大家對(duì)建立職工醫(yī)保制度的基本原則、制度框架、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、經(jīng)辦管理?等基本問(wèn)題也逐步形成共識(shí)。1996 年6月，九江市及所轄九縣三區(qū)一市（瑞昌市）一山（廬山）全面實(shí)行了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全市5517個(gè)單位47萬(wàn)職工參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，單位和職工參保率均達(dá)到95%以上。同年，國(guó)家提出在全國(guó)各省（自治區(qū)、直轄市）選擇1—2個(gè)城市進(jìn)行制度再試點(diǎn)。

擴(kuò)大試點(diǎn)兩年后，1998 年底，國(guó)務(wù)院正式出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），在全國(guó)普遍建立了現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

正如九江人所言，這項(xiàng)史無(wú)前例的醫(yī)改奠定了我國(guó)?社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度由“單位保障”向“社會(huì)保障”的轉(zhuǎn)型，人民群眾壓抑已久的醫(yī)療需求得到了釋放，醫(yī)療服務(wù)水平得到了改善，醫(yī)保資金籌集得到了保障。

30年于歷史長(zhǎng)河不過(guò)彈指一揮間。但正是這篳路藍(lán)縷、風(fēng)雨兼程的30年，讓當(dāng)初艱難生長(zhǎng)的九江醫(yī)改“嫩芽”?終于慢慢成為“參天大樹(shù)”，庇護(hù)著全國(guó)13.3億的參保人。而“兩江”醫(yī)改“敢為天下先”“敢啃硬骨頭”的精神，也讓一代代醫(yī)保人始終保持改革勇氣，不斷深化醫(yī)保制度改革，讓老百姓的醫(yī)保獲得感成色更足！